跖间神经瘤又称之为“Morton 神经瘤”。但跖间神经瘤并不是真正的肿瘤,而是趾总神经受到长期卡压等慢性机械刺激后的瘤样病理变化,主要是神经内和神经周围的纤维组织增生,成纤维细胞和胶原纤维增多,外观形似瘤样。可能与性别、穿鞋及行走习惯、慢性损伤以及神经退变等因素有关.足底趾间神经由内,外足底神经的分支组成,可发生在任何趾间神经,二三趾间常见。单侧神经瘤比双侧更常见,女性比男性更多。症状和体征 病人最常表现为前足跖侧或足趾疼痛,疼痛多为烧灼样,行走、穿窄小的鞋、高跟鞋可加重症状,而休息、脱去鞋或按摩局部可缓解症状。部分病人自觉趾蹼间跖侧有肿物或可感足趾麻木。 从足内、外侧向足中央挤压,如出现局部疼痛,有助于诊断。有时可见足跖侧小肿物,挤压趾蹼间隙肿物可引起疼痛。足趾感觉一般是正常的,少数病人可有感觉减退。X线平片对诊断帮助很小,超声波检查对趾间神经瘤的诊断有一定的意义。核磁共振成像(MRI)在趾间神经瘤诊断中的作用与超声波检查相似。影像学发现必须和临床表现相结合才能作出诊断。可用麻药局部封闭帮助诊断,但注射要准确,麻药不要太多以免阻滞周围病变组织,影响判断。在诊断时,还应和下列疾病鉴别:腰椎间盘突出症,跗管综合征,外周神经炎,跖趾关节滑膜炎以及类风湿、痛风、创伤等造成的跖趾关节病变,跖骨头坏死以及临近的滑膜囊肿、脂肪瘤、腱鞘囊肿等。 穿宽松、低跟的鞋,于患处近侧加用跖骨垫,症状缓解不满意者可行局部封闭注射(利多卡因和类固醇激素)。经过3-6个月的保守治疗,大多数患者症状可以消除。为了避免出现由激素引起的局部并发症,不应连续或多次注射。保守治疗无效时,手术切除神经瘤可彻底根除。术后该区域会麻木或不敏感等现象,需术前声明。
每次上门诊,一天总能见到较多手腕部出现腱鞘囊肿的病人。现将腱鞘囊肿的一些知识介绍一下。 腱鞘囊肿,其实不是真正的肿瘤,可归为类肿瘤样疾病或瘤样病变,是手部常见的肿块。主要来源于关节滑膜、腱鞘、肌腱。发生原因不是很清楚,但常有急性损伤或反复慢性创伤史,也可能与职业性质有关。 任何年龄均可发生,但以青年及中年多见,女性多于男性。最多见的是腕背侧,一呈圆形、椭圆形,表面光滑,质地较韧,可移动的肿块,有的可出现疼痛;其次多见部位为腕掌桡侧(即脉搏处);还有发生在手掌远端或手指近端者,此类者常在屈肌腱鞘上,如米粒大小,质硬如骨。其内为无色或微微发黄的透明的胶冻样粘液。 囊肿可以突然出现,也可以由小变大,缓慢发展。可以受外力后或没有明显外力作用而自行消失,以后再次出现。尚未见到腱鞘囊肿有恶变的报告。 治疗上有多种方法,但疗效均不够理想,复发几率较高。 1.非手术治疗 用外力捏破或压破;注射器穿刺,挤压等,均可使囊肿消失,但复发机会较多。 2.手术治疗 彻底切除囊肿。复发几率较非手术治疗,复发率降低,但较其他常见肿物手术后的复发率仍较高。
桡骨茎突狭窄性腱鞘炎指长期劳损或外力损伤导致桡骨茎突部慢性无菌性炎症,以局部疼痛和功能障碍为主要表现,女性发病率高于男性,好发于从事频繁腕及掌指活动者。早期或症状较轻的患者可尝试保守治疗,而对于病程较长、局部症状明显、长期反复发作、非手术治疗无效者可采用手术治疗。拇长展肌腱和拇短伸肌腱经过桡骨茎突桡侧的纤维鞘管内,出鞘管后肌腱呈一折角,分别止点于第1掌骨基底部和拇指近节指骨基底部,当拇指和腕关节屈伸活动时,该折角加大,增加了肌腱和鞘管的摩擦,从而导致腱鞘炎的发生。 该病好发于30-50之间,女性发病率大于男性,其比例约为10:1,特别是哺乳期和更年期的女性发病率更高,可能与内分泌变化有关。因女性拇长展肌腱和拇短伸肌健自腕部到手指的折角大于男性,故其发病率较高可能与此有关。临床症状:起病多比较缓慢,部分可突然产生症状,桡骨茎突处疼痛及压痛,有时可触及增厚的鞘管。拇指和腕关节屈伸活动是局部疼痛明显,特别是拇指屈曲和腕关节尺偏时疼痛加重。 Finkelstein征:拇指置于掌心部,握拳,后腕关节尺偏时桡骨茎突处出现剧痛。治疗:保守治疗:病程较短,症状较轻的患者,可考虑保守治疗。保守治疗包括:1、支具治疗,以支具腕关节及拇指制动,减少肌腱的摩擦,部分患者可以好转。2、封闭治疗,鞘管内注射醋酸泼尼松龙+利多卡因溶液,每周一次,2-3次为一个疗程。但是封闭治疗也存在一定的问题。封闭后患者局部症状减轻,患者继续活动可能为掩盖症状,加重损伤,多次封闭后肌腱容易钙化,可能断裂。且国内已经有封闭治疗导致手指坏死的病例报道。3、中药浸泡治疗,可以给予舒筋活血的中成药浸泡,如我院的舒筋洗液,每次半小时,每天两次,部分患者可以明显好转。小针刀治疗:部分医院采用小针刀治疗,取得一定的疗效,但是小针刀属于盲法操作,容易伤到血管神经。我们门诊已经见到多例神经肌腱损伤的患者,该法慎用。手术治疗,可采用茎突部横切口或者纵切口,横切口暴露不易,容易伤到血管神经,我科常采用纵切口,术中桡骨茎突部做长约1.5-2cm的纵行切口,切开浅筋膜,暴露并保护头静脉和桡神经浅支,自鞘管尺侧切开,并切成部分鞘管,使骨性及纤维性管道完全敞开,切除鞘管内纤维间隔、粘连带及肉芽组织,术后以4-0可吸收缝线缝合伤口。 术中切开卡压的鞘管,并切除部分鞘管避免后期粘连术后24小时可主动功能锻炼,每天2-3次即可,避免肌腱粘连。不宜过度活动。2周后缝线可自行脱落。参考文献:[1]王澍寰.手外科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2011:440-441.[2] 周俊明,劳杰,徐晓君.支具外固定治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘 炎[J].中华手外科杂志,2009,25(4):204-206.[3] 韵向东,万麟,王旭,等. 桡骨茎突狭窄性腱鞘炎局部封闭致手指坏死一例[J].中华手外科杂志,2008,24(5):276.[4]易传军,田光磊,李忠哲,等.单纯切开拇短伸肌腱鞘治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎[J].中华骨科杂志,2005,25(10):626-628.本文系付记乐医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
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三周
各位患者朋友大家新年好。欢迎大家访问我在“好大夫”的个人网站。希望在新的一年里,我们能够通过这个网站更多地进行交流沟通。在接下来的时间里,我们会陆续以专题形式将我们在手外科新领域的一些疾病的治疗经验同大家分享。 本期专题:手部多汗症的微创治疗 日常生活中,我们身边经常能见到这样的一些朋友,他们的手掌大多时候都是湿答答的,无论炎夏酷暑,还是天寒地冻,手掌、足底及腋下总是多汗、湿冷,有时还呈滴珠状出汗,情绪紧张时更为严重。常常在写字时把纸张洇湿,打字时把键盘滴湿,更不敢与别人握手,在人多的场合、在开会做报告的时候、在遇见陌生人、在遇见熟人领导时、在紧张激动时、在运动时、在遇见异性时、在谈论敏感话题时、有时莫明奇妙地也会出现满头大汗,满脸涨红发热。往往因此症状造成学习、工作或社交的严重困扰。 其实这种状况在医学中被称为手部多汗症,简称手汗症。是一种比较常见的功能性局部异常多汗,我们知道汗腺的分泌是经由交感神经所控制的,而手汗症即是因不明原因的交感神经过度紧张,例如紧张、兴奋、压力或夏天高温造成手掌排汗异常增加所致。大部分自孩童就罹患手汗,到青春期更严重。手汗症病人除了手汗之外,都健康正常,大多数还并有足底多汗或腋下多汗,据统计这种疾病有12%的人有遗传倾向。是一种先天性的缺陷。这些虽然不是什么严重的疾病,但是多汗和/或脸红使患者朋友每日处在无奈、焦躁或恐慌之中,给工作、社交和生活带来极大的不便,严重影响患者的自信心。 可以说多汗不是病,但讨厌得要人命!对于手汗症的治疗,长期以来一直是属于疑难杂症,治疗方法有限且疗效不确切。手汗症的治疗分为内科及外科两种方法。 内科方面使用的抑制交感神经系统的药物,常会有口干舌燥或肠胃功能障碍等副作用,影响长期服用。而局部涂抹的药剂也因时效有限,需要时常补抹,且效果欠佳。总而言之内科方法均有其有限性。外科手术治疗:最关键的一点就是通过手术的方法切断控制手部汗腺的交感神经,它位于胸椎的第二及第三节,也就是大约位于乳头连线再高一点的背部脊椎的两侧,只要将这两节的交感神经切断,就可以达到手部不流汗的目的。传统的手术方式是开胸手术,手术时间长,切口长,创伤大,因为靠近心脏、肺等人体重要器官以及周边的大血管,故而手术风险极高。目前在欧美等发达地区流行的手术方法为内窥镜下交感神经切除术(胸腔镜),是目前治疗手汗症的唯一有效且持久的方法,仅需在每侧腋下作2-3个直径约1厘米的微小切口,不开胸,即可完成手术。此手术切口微小、痛苦小、瘢痕小不影响美观,单侧手术过程只需约半小时,除极少数患者会出现足底和/腋部出汗反应性增多外,绝大多数患者术后手部多汗症状立刻消失,可谓“立竿见影”。积郁几年、几十年的痛苦立刻消失,患者的自信心迅速增加,能尽快融入正常的社会生活、人际交往和工作之中。心理测量研究发现术后患者的心理健康水平也有显著的改善,治疗的成功率高达95-99%1。令人欣喜的是,近些年来在利用胸腔镜的微创手术办法治疗手汗症方面,我们华山医院手外科的治疗组做了很多工作,积累了一定的经验,目前我们已经成功治愈了几十例手部多汗症,帮助他/她们解除痛苦,恢复自信。若您或您周边的人因为手汗症而严重影响生活、工作和学习,您可以来我的专家门诊或直接通过“好大夫”我的个人网站同我交流,我们会竭诚为每一位患者朋友进行个体化评估以帮助他/她们制定个体化的治疗方案。咱们人是手牵手、心连心,很多时候我们的情感都是通过手来传递的,所以真心希望通过我们的努力,可以让更多的手汗症的朋友们找到生活的希望,给他们的生活带来更多更美好的未来。最后,祝广大患者朋友在新的一年里虎虎生威,更上一层楼。注:1:据统计,手术后可能会有约1%的复发率,可能跟神经再生或侧枝通路形成等原因有关。使用内窥镜治疗手汗症手术中照片 手术前多汗情况内窥镜手术后手汗症状明显好转